Врач-кардиолог Ярослав Ашихмин рассказывает о том, что многие люди умирают от инфаркта, хотя могли бы жить. Если бы знали, что сегодня его можно лечить

Вокруг света. Сначала развеем наиболее частую ошибку: инфаркт и остановка сердца - это одно и то же или нет?

Ярослав Ашихмин. Врачи шутят, что остановка сердца - основная причина смерти, и к ней приводят все болезни. Инфаркт же происходит, когда артерия, питающая одну из областей сердца, - коронарная артерия - перекрывается тромбом. Тромбы возникают, когда от стенки сосуда отрывается наросшая на ней жировая бляшка. Тот кусочек сердечной мышцы, который ранее кровоснабжался закупоренной артерией, либо очень сильно повреждается, либо отмирает. Степень урона зависит от множества факторов. Например, если тромб растворится или к задыхающемуся участку сердца с другой стороны подходит крупный сосуд, который сможет частично компенсировать недостаток кислорода, последствия инфаркта будут менее тяжелыми.

Отчего сегодня, когда есть хорошие препараты, от инфарктов умирает в разы больше людей, чем во времена, когда основным методом лечения было кровопускание?

Произошла очень интересная вещь: мы стали заложниками эволюции. В прошлом, когда человек на каждом шагу сталкивался со смертельными опасностями, люди, у которых очень быстро сворачивалась кровь, имели больше шансов выжить. Эти мощнейшие системы свертывания крови сохранились у человека и сегодня, но в прошлом нужно было бояться в первую очередь повреждения сосудов извне, а сегодня, благодаря курению, дикому количеству жирной пищи, повышенному артериальному давлению и хроническому стрессу, сосуды все чаще  повреждаются изнутри. И при этом запускаются те же самые механизмы, которые были разработаны эволюцией для того, чтобы как можно быстрее свернуть кровь и образовать тромб, - организм честно пытается сделать как лучше, а в итоге убивает сам себя.

Вряд ли любители хорошо поесть и посидеть в кафе за рюмкой чая под сигарету вдруг все осознают и немедленно начнут вести здоровый образ жизни. Какую привычку или фактор риска вы как кардиолог все-таки считаете самой опасной?

На мой взгляд, самая опасная привычка - это курение. И такую точку зрения подтверждают многие популяционные исследования. На второе место я бы поставил такой фактор риска, как высокое артериальное давление, то есть давление выше чем 130 и 80 милимметров ртутного столба. Есть альтернативное мнение, что основной фактор риска - уровень жиров в крови. Но нужно понимать, что для конкретного человека важность факторов риска может меняться: если у человека давление под 200, то начинать профилактику следует, конечно, с его снижения, причем незамедлительно.

Хорошо, предположим, пациент все это выслушал, покивал головой и заявил, что все равно не готов менять образ жизни. Такой человек может как-то защититься от инфаркта?

Может. Вообще, в мире есть два основных пути снижения риска  инфаркта. Первый можно условно назвать североевропейским - по нему пошла Финляндия. Этот путь подразумевает исключение факторов риска, в первую очередь за счет изменения образа жизни: отказ от алкоголя и курения, максимально возможное снижение жиров в рационе питания, регулярное употребление овощей и фруктов, постоянный контроль веса и давления, занятия спортом. Второй путь выбрали американцы, которые продолжают, условно говоря, есть бургеры, сидя перед телевизором, да еще и испытывают постоянный стресс из-за ссор с женой и начальством, но снижают вред от этих факторов при помощи лекарственной терапии. В зависимости от степени запущенности атеросклероза (роста в сосудах жировых бляшек) может потребоваться принимать ежедневно не одну таблетку, а три. И эти таблетки существенно снижают риск смерти от инфаркта даже у тех, кто продолжает вести нездоровый образ жизни. Но все же они не могут полноценно защитить сосуды от повреждений, вызванных курением, так что от этой привычки все-таки надо отказаться.

И у этих таблеток нет побочных эффектов?

Лекарств без побочных эффектов не бывает. Но часто ли вы слышите, что кто-то умер от болезни печени или от хронической болезни почек, вызванных приемом лекарств? Даже если у некоторых пациентов и развивается мягкое повреждение печени, все равно риск умереть от инфаркта без этих таблеток гораздо выше. Большинство кардиологических препаратов безопасны и могут применяться в течение всей жизни. А печень - это вообще орган, который сдается последним, и повреждения печени нередко ни на чем не отражаются.

Качество жизни не снижается от постоянного приема лекарств?

Снижается только в том смысле, что вы должны озаботиться каждое утро принимать препараты.

А цены?

Стандартная схема лечения обходится примерно в 35 долларов в месяц, если принимать оригинальные препараты, и от 10 до 20, если использовать дженерики (препараты с аналогичным действующим веществом, выпускаемые другими компаниями; как правило, они намного дешевле оригинальных лекарств. - Прим. ред.). Парадокс в том, что за один ужин в ресторане люди готовы отдать эту сумму, а вот потратить на лекарства нет.

Где стали меньше умирать от инфарктов: в Финляндии с ее курсом на здоровый образ жизни или в Америке, жители которой сделали ставку на таблетки?

В обеих странах смертность снизилась примерно одинаково и очень значительно. Хотя финны тоже лекарства принимают, потому что в запущенных случаях одной сменой образа жизни не поможешь. Но вот что интересно: в Америке на фоне существенного падения количества инфарктов сильно выросла смертность от ожирения и диабета. Так что в этом смысле у американского пути все-таки есть побочный эффект.

Как именно действуют эти таблетки?

Есть несколько типов препаратов, которые отличаются по механизму действия. Назову четыре основные группы. Первая - это бета-блокаторы, препараты, которые блокируют воздействие гормона стресса адреналина на клетки сердца. В результате сокращается частота сердечного ритма и снижается давление. Они особенно  эффективны для тех пациентов, у которых уже был инфаркт. Вторая группа - препараты из группы статинов, снижающие уровень холестерина. Третья - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, которые снижают повышенное артериальное давление. И наконец, это препарат метформин , который предотвращает инфаркт и продлевает жизнь у пациентов с нарушением углеводного обмена, в частности у больных сахарным диабетом. Комбинация этих лекарств подбирается врачом индивидуально для каждого пациента в зависимости от его состояния и истории болезни.

Насколько опасен собственно инфаркт? Всегда ли это приговор?

Во всем развитом мире инфаркт - это не катастрофа. Если в Америке ты живешь рядом с крупным госпиталем, то постоянно видишь, как туда-сюда летает вертолет, который привозит кардиологических пациентов. У многих из них даже не инфаркт, а предынфарктное состояние, как это раньше называли. Сейчас вместо него специально ввели понятие острого коронарного синдрома, который включает все ситуации, когда еще непонятно, будет ли у человека инфаркт или тромб рассосется. В течение первых шести часов в том участке сердца, который питается от закупоренной коронарной артерии, наблюдается массивная гибель клеток сердца. Если оказать помощь в течение первых 3–5 часов - устранить тромб и восстановить кровоток, - то немало клеток сердца можно сохранить. В этом случае серьезных последствий у пациента обычно не бывает, и основной задачей станет предотвратить второй инфаркт.

Предположим, человек вовремя спохватился, врачи оказали ему необходимую помощь, он вышел из больницы. Как сильно изменится его жизнь после инфаркта?

После инфаркта человек должен заниматься интенсивной кардиопрофилактикой. То есть теперь независимо от содержания жиров в крови пациенты должны принимать препараты, снижающие их уровень. Раз инфаркт  случился, значит жировые бляшки в сосудах уже есть. Статины помогают укрепить фиброзную покрышку бляшки - своеобразную "шапочку" из соединительной ткани, которая защищает бляшку от разрыва и отделяет ее от крови. Во-вторых, после инфаркта всегда назначают бета-блокаторы и препараты, снижающие свертываемость крови и не дающие тромбоцитам налипать на разорванную бляшку.

И человек должен пить эти лекарства всю жизнь?

Мы обычно говорим: до того момента, пока не будет изобретен лучший препарат.

Но в остальном он может жить без ограничений, заниматься спортом и так далее?

Сейчас очень популярна ранняя активизация после инфаркта. На первом этапе при помощи специальных процедур врачи оценивают, как организм пациента справляется с нагрузками, как потребляют кислород ткани. По итогам этого теста подбирается режим тренировок. У меня есть пациенты, перенесшие обширные инфаркты, которые прошли реабилитацию и принимают все препараты, так они даже скалолазанием занимаются. Но в России люди очень часто хотят "проверить" свое сердце, убедиться в полноте сил и в итоге дают непомерно большую нагрузку, которая может привести к новому инфаркту.

Странно получается: способы предотвратить инфаркт даже у тех,  кто ведет нездоровый образ жизни, есть, способы лечить пациентов без последствий тоже есть, но сотни тысяч людей по-прежнему умирают от сердечно-сосудистых заболеваний. Как так?

Способы есть. Беда в том, что люди не знают о них. А в России еще и нет налаженных систем экстренной помощи при первых признаках инфаркта.

Чем заняты ученые-кардиологи сейчас, когда способы предотвращать инфаркт и бороться с его последствиями уже созданы?

Главная проблема, над которой в настоящее время работают ученые, - научиться различать, какие бляшки стабильны, а какие нет. Очень часто люди боятся крупных бляшек, которые сильно перекрывают кровоток и вызывают боли в сердце. Но за много лет существования эти бляшки стабилизировались и редко разрываются. Зачастую куда более опасны мелкие бляшки, и при этом боли они не вызывают. Поэтому сейчас на Западе самое активно развиваемое направление - это молекулярная диагностика, позволяющая врачу, не проникая в сосуд, выяснить, насколько стабильны мелкие бляшки и надо ли человеку, у которого нет симптомов, прямо указывающих на проблемы с сердцем или сосудами, принимать сильные профилактические средства. Некоторые наработки в этом направлении уже есть - например, МРТ с введением мелких ферромагнитных частиц, которые могут проникать в воспаленные бляшки. Но пока это экспериментальный метод, и он очень дорог.

Когда такие методы диагностики станут доступны обычному человеку?

Я думаю, это случится не раньше чем через 20 лет.

Советы врача

1. Не нервничать, иначе иммунные клетки начинают неправильно вести себя.

Одна из самых интересных и сложных проблем, к решению которой мы только начинаем подбираться. Наиболее перспективная гипотеза связана с эволюцией.

Наши предки были хорошо приспособлены к жизни в условиях острого стресса - убежать от саблезубого тигра, догнать мамонта, - но совершенно не приспособлены к хроническому стрессу. Стресс не до конца понятным образом связан с иммунной системой. На войне, например, люди почти не болеют, а когда человек едет в долгожданный отпуск, то часто немедленно простужается.

Судя по всему, некоторые клетки иммунной системы при хроническом стрессе начинают неправильно себя вести. Они, во-первых, проникают в те самые уже поврежденные участки сосудистой стенки и локально стимулируют там воспаление. Кроме того, эти клетки проникают в те места, где бляшка крепится к стенке сосуда, и "расшатывают" их. В результате повышается риск разрыва бляшки. Есть и другие механизмы, но, по-видимому, иммунный является основным. 

2. Не пить, потому что мышцы сердца дряхлеют.

Алкоголь очень вреден для сердечной мышцы, так как он мешает нормальному синтезу белков в сердце, и оно становится более дряблым. Одно время считалось, что в малых дозах алкоголь может хорошо влиять на сердечную мышцу и снижать риск инфарктов, но сейчас в крупных медицинских журналах появились статьи, в которых доказывается, что в предыдущих исследованиях были неправильно посчитаны риски. По этому, возможно, даже тот самый бокал красного вина в день отнюдь не идет на пользу.

3. Бросить курить, потому что сигарета - это "напалм".

Из всех вредных вещей, которые можно делать в этом мире, курение стоит на одном из первых мест. Причем для сердца опасен не никотин, опасны продукты сгорания, которые через альвеолы в легких попадают в кровь. Опять же эволюционно так сложилось, что определенные участки сосудов, снабжающих кровью сердце и мозг, очень чувствительны к этим компонентам табачного дыма.

Даже одна сигарета вызывает спектр негативных последствий: нарушается охранительная функция стенки сосудов, резко снижается активность одних иммунных клеток и одновременно вырастает активность других. Из-за этого начинается мощное воспаление, и вглубь бляшки, если она уже сформировалась, начинают быстрее проникать жиры. Кроме того, уменьшается стабильность той самой покрышки, которая отделяет бляшку от крови. 

4. Не есть фастфуд, потому что жир откладывается не только на талии.

Основа инфаркта в 99% случаев - это разрыв или надрыв оболочки атеросклеротической бляшки. При этом жирное нутро бляшки высвобождается в кровь. То есть если в сосуде нет жиров, то нет и бляшек. Но сейчас, когда большинство людей ведут нездоровый образ жизни, липидные (жировые) полоски в сосудах есть даже у неродившихся младенцев.

Жиры захватываются из съеденной пищи определенными липопротеинами (белками, соединенными с жирным остатком), их называют липопротеинами низкой плотности. Эти липопротеины имеют свойство высаживаться на особые "аэродромы" в коронарной артерии. Ученые до сих пор не понимают, почему чаще всего они высаживаются именно в сосудах сердца, а не, скажем, в сосудах рук или ног. Есть исследования, в которых смотрели, что происходит со стенкой сосудов сердца спустя 30 минут после поедания чего-то жирного, например гамбургера. Оказалось, что после такого обеда жиросодержащие частицы массово проникают под внутреннюю оболочку сосудов, и за ними тут же устремляются клетки иммунной системы, которые воспринимают такое большое количество жиров в сосуде как опасность и стремятся помочь.

Но у иммунных клеток нет систем для переваривания жира, поэтому в том кусочке сосудистой стенки, куда они пришли, образуется воспаление. На воспаленных участках гораздо лучше оседают новые порции жира, и постепенно образуется бляшка. Получается некое подобие цепной реакции. 

5. Снизить давление, потому что эволюция не приспособила нас к подобной нагрузке.

Любой может взять тонометр и довести давление в манжетке до 160 - ощущения в руке отлично передадут, каково сосудам, особенно если учесть, что такую нагрузку они испытывают постоянно. Наши сосуды эволюционно не приспособлены для подобных условий, и постепенно их внутренняя оболочка повреждается, а средняя становится очень жесткой. Дальше включается механизм воспаления. При этом резкое повышение давления может привести к разрыву оболочки бляшки и, собственно, к инфаркту.

Ирина Якутенко