О том, что негативные эффекты от маммографии могут быть более существенными, чем позитивные, со ссылкой на врачей и ученых пишут СМИ и медицинские журналы. Одни публикации посвящены проблеме гипердиагностики и ложноположительным результатам, а авторы других, кликбейтных и даже околоконспирологических статей утверждают, что процедура сама может вызвать рак. Утверждения о небезопасности этого метода, основанные на доказательствах разной степени правдоподобности, можно встретить в соцсетях и блогах.

Среди женщин рак молочной железы (РМЖ) - наиболее распространенный вид рака и одна из основных причин смертности от онкологических заболеваний. По данным ВОЗ, в 2022 году во всем мире было зарегистрировано примерно 2,3 млн новых случаев РМЖ и около 670 000 связанных с ним смертей. Наиболее высокие показатели заболеваемости отмечаются в развитых странах Европы и Северной Америки, а число новых случаев, наоборот, особенно быстро растет в странах с низким и средним уровнем дохода. Чаще всего РМЖ выявляют у женщин старше 50 лет, но за последние десятилетия он "помолодел" - например, с 2001 по 2020 год более чем в 20 штатах США число выявленных случаев среди женщин моложе 40 лет росло в среднем более чем на 0,5% ежегодно. По оценкам специалистов, в течение жизни этим видом рака заболеет каждая 20-я женщина на планете.

Выживаемость пациенток с РМЖ, как и с другими онкологическими заболеваниями, во многом зависит от того, как рано обнаружили опухоль. Если она не вышла за пределы молочной железы, пятилетняя выживаемость превышает 99%, а при поражении лимфоузлов составляет 87%.

Для раннего выявления злокачественных новообразований женщинам рекомендуют регулярно проводить самоосмотры, а также делать скрининги в клиниках. Для этого применяют один из трех методов: УЗИ, МРТ и маммографию. Последний способ рекомендуют регуляторные и профильные органы в разных странах - например, в России женщинам в возрасте от 40 до 75 лет советуют делать маммографию раз в два года. Европейское общество клинической онкологии рекомендует делать ее раз в один-два года женщинам в возрасте от 50 до 69 лет. Американское онкологическое общество допускает проведение скрининга уже с 40 лет по рекомендации врача и настаивает на нем для женщин от 50 до 74 лет.

Такие рекомендации основаны на представлении о том, что маммография - наиболее эффективный метод диагностики. В 2019 году американские исследователи проанализировали данные о пациентках, которые с 2000 по 2013 год проходили или маммографию, или УЗИ, или оба исследования сразу. Ученые пришли к выводу, что ультразвуковая диагностика как минимум необязательна и в качестве основного метода скрининга, и в качестве дополнительного. Если злокачественное новообразование действительно было, его могли обнаружить любым из двух способов, при этом УЗИ давало слишком много ложноположительных результатов, которые вызывали у женщин стресс и провоцировали их проходить ненужные дополнительные тесты. С другой стороны, эту точку зрения опровергает исследование 2025 года. Китайские специалисты провели метаанализ доступных публикаций о скрининге методом УЗИ и методом маммографии и выяснили, что первый верно определял опухоль в 88% случаев, а второй - только в 76%. Вместе с тем при сравнении разных способов диагностики следует учитывать, что приборы постоянно совершенствуются (точность скрининга на аппаратах, выпущенных с разницей в десять лет, заметно отличается), а ученые могут использовать новейшие модели от проспонсировавшей исследование компании-производителя, доступ к которым в реальности получат далеко не все пациентки.

Часть опасений о вреде маммографии связана с тем, что в ходе процедуры используется рентгеновское излучение - якобы оно и способно спровоцировать РМЖ (особенно с учетом рекомендаций о регулярном прохождении такой диагностики). На самом деле при маммографии применяют низкодозовое излучение, то есть доза радиации даже меньше, чем, например, при снятии рентгенограммы у человека с подозрением на перелом. Такая диагностика строго запрещена только беременным и кормящим женщинам -в качестве альтернативы они могут воспользоваться УЗИ или МРТ.

Сомнения специалистов в отношении маммографии связаны вовсе не с излучением или неэффективностью, а с оправданностью повсеместного применения этого метода диагностики. Американский врач и популяризатор доказательной медицины Пол Оффит в своей книге "Ящик Пандоры" объясняет: "Само определение рака меняется, причем не в лучшую сторону. В медицинских учебниках 20-летней давности он определялся как "заболевание, естественное течение которого смертельно". Теперь это не так. Сейчас обнаружились несмертельные виды рака, когда человек умирает скорее с ними, чем от них. И в процессе обнаружения таких несмертельных раковых заболеваний мы наносим больше вреда, чем приносим пользы".

Оффит предлагает воспользоваться классификацией онкологических заболеваний, которую предложил профессор Медицинской школы Дартмутского колледжа Гилберт Уэлч. Он сравнивает виды рака с животными, обитающими на ферме, а скрининг - с калиткой загона. Онкологические заболевания, которые с большой вероятностью убьют человека независимо от факта их обнаружения (например, рак поджелудочной железы), Уэлч уподобляет птице, которая перелетит калитку независимо от того, открыта она или нет. Опухоли, от самого наличия которых пациенты не умирают (среди них некоторые виды рака простаты), можно сравнить с черепахой - настолько медлительной, что она вряд ли сбежит даже при открытой калитке. Наконец, третий тип онкологических заболеваний в рамках метафоры Уэлча похож на кролика: если калитка открыта (то есть скрининг не проводится), он может быстро сбежать (то есть болезнь станет смертельно опасной), если закрыта - сделать это ему не удастся. Иными словами, если следовать аналогии Уэлча, диагностика будет максимально эффективной именно для рака этого третьего типа.

Задача в том, чтобы понять, относится ли к таким заболеваниям РМЖ. В 2012 году Уэлч вместе со своим коллегой Арчи Блейером опубликовал статью, в которой сравнил данные о выявлении РМЖ в США с 1976 по 2008 год с данными о смертности от него за тот же период. Они обнаружили, что количество выявленных случаев РМЖ за это время выросло со 112 до 234 на 100 000 женщин, при этом количество случаев, выявленных на поздней, смертельно опасной стадии, упало со 102 до 94. По мнению исследователей, речь идет о массовой гипердиагностике, то есть ситуациях, когда пациентки слышат пугающий диагноз и проходят соответствующее тяжелое лечение от болезни, которая их никогда не убила бы. Уэлч и Блейер подсчитали, что только в 2008 году в США в такой ситуации могли оказаться до 70 000 женщин. "До тех пор пока ученые не смогут найти генетические или биохимические маркеры, с помощью которых можно четко отличить опасные виды рака от неопасных, мы будем продолжать страдать от гипердиагностики и лечения рака, который на самом деле вовсе и не рак", - комментирует эти расчеты Оффит.

Показательно также исследование, проведенное в 2015 году. Американские ученые предположили, что в округах, где маммографию проходит больше женщин, смертей от поздно выявленного РМЖ должно быть меньше, и решили проверить эту гипотезу на статистических данных. В выборку попали 16 млн женщин из 547 округов. В округах с большим охватом скрининга было выявлено значительно больше случаев рака и проведено больше уточняющих исследований, однако смертность от РМЖ была такой же, как в округах, где на скрининг ходили куда меньше женщин. Более того, у пациенток из округов с хорошей диагностикой превалировали некрупные и неагрессивные опухоли, тогда как опухоли больших размеров и с плохим прогнозом выявлялись одинаково часто вне зависимости от популярности диагностических мероприятий. Ученые констатировали, что маммография ведет к широко распространенной чрезмерной диагностике.

Похожий вывод сделали и их канадские коллеги в статье, опубликованной годом ранее. В рамках исследования почти 90 000 женщин были случайным образом разделены на две группы: участницы первой на протяжении 25 лет ежегодно проходили маммографию, второй - ручное обследование груди. Ни по количеству выявленных случаев РМЖ, ни по количеству смертей от него группы статистически не отличались. При этом женщины из первой группы на 30% чаще прибегали к оперативным и другим методам лечения. Специалисты сделали вывод, что для выявления опасных опухолей молочной железы достаточно регулярного осмотра и пальпации у специалиста.

В 2015 году научная журналистка Кристи Ашванден рассказала свою историю на страницах профильного "Журнала Американской медицинской ассоциации". Когда ей предложили скрининговую маммографию, врач не рассказала о плюсах и минусах процедуры, поэтому Ашванден сама обратилась к научным и статистическим данным. Она заключила, что ежегодное прохождение маммографии начиная с 40-летнего возраста, с вероятностью 50% приведет к ложноположительному результату в течение следующих десяти лет. Вероятность того, что женщине назначат биопсию, - от 6% до 8%, а того, что пациентку будут лечить от безопасного для жизни рака, - 1,1%. Наконец, шанс того, что, благодаря маммографии, обнаружится опасная, но поддающаяся лечению опухоль, составляет всего 0,16% для женщин 40 лет и остается меньше 0,5% для женщин в возрасте 50 и 60 лет.

О сомнительной эффективности раннего скрининга (начиная с 40 лет) говорят и специалисты из Университета Джорджии и Джорджтаунского университета. По их оценке, из 1000 женщин, начавших регулярно делать маммографию в этом возрасте и закончивших в 75 лет, около 600 в какой-то момент получат ложноположительный результат, из них 70 узнают об этом после ненужной в их случае биопсии, двое будут лечиться от рака, который их никогда бы не убил, и только одна получит такие результаты, которые приведут к необходимой терапии и, следовательно, существенно продлят ее жизнь.

Показательны и расчеты Кокрейновского обзора 2013 года. Специалисты включили в него данные семи исследований с участием 600 000 женщин в возрасте от 39 до 74 лет, которые или делали маммографию, или не делали. Оказалось, что на каждые 2000 женщин, регулярно проходящих такой скрининг на протяжении десяти лет, придется лишь одна, которая избежит смерти от РМЖ, в то время как десять здоровых женщин пройдут через ненужное им лечение, а 200 "будут испытывать значительный психологический дистресс… из-за ложноположительных результатов".

Наконец, результаты анализа, которые в 2021 году опубликовало Национальное бюро экономических исследований США, показали: на каждые 100 000 женщин, регулярно проходящих маммографию, добавленная смертность от всех причин составляла семь человек. Иными словами, в этой группе женщины умирали чаще, чем в среднем по популяции. Точных причин эксперты не указали, однако можно предположить, что среди них было ненужное тяжелое лечение от онкологических заболеваний, к которому привела гипердиагностика.

Несмотря на все эти исследования, специалисты подчеркивают: маммография - лучший способ выявления РМЖ на ранней стадии. При этом клинический директор британской организации Breast Cancer Care Эмма Пеннери отмечает: "На каждую спасенную жизнь приходятся три женщины, получившие ненужное лечение". Доктор Сара Хайм из Cancer Research UK напоминает: "72% случаев РМЖ диагностируются, когда сами женщины обнаруживают у себя уплотнение или другие симптомы, так что скрининг - это не единственный способ выявить отклонения".

Таким образом, маммография - безопасный метод скрининга РМЖ, а ее проведение, вопреки некоторым публикациям, не провоцирует появление опухолей. Однако большинство специалистов согласны, что золотым стандартом скрининга ее назвать сложно - исследования показывают, что, несмотря на высокую эффективность, маммография нередко ведет к гипердиагностике. Процедура может давать ложноположительные результаты, а в других случаях не отвечает на вопрос о том, насколько опасна обнаруженная опухоль. В результате многие пациентки переживают стресс, проходят дополнительную диагностику и даже тяжелое лечение, которое в их ситуации не будет жизненно необходимым. В то же время это не повод полностью отказываться от маммографии и осмотров у специалистов - внимание к собственному здоровью поможет выявить РМЖ на ранней стадии и вовремя начать терапию.